De acordo com os autos, o idoso possui 75 anos e é usuário do plano de saúde oferecido pela empresa ré. Narra que foi diagnosticado com neoplasia maligna da próstata, e que recentemente foi detectado aumento do PSA, indicando o agravamento da doença.
Por recomendação médica, nessa situação há necessidade de realizar exame de imagiologia, sendo o mais indicado, para avaliar objetivamente a resposta do paciente ao tratamento, bem como para definir a conduta médica e ainda verificar a possibilidade de haver metástase.
Assim, por indicação clínica, o autor realizou a solicitação pela liberação do exame “TC para PET dedicado oncológico”. No entanto, sustenta que a operadora de saúde negou a liberação do referido exame ao argumento de que não havia previsão dentre o rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde (ANS). Diante da urgência, o paciente realizou o exame de forma particular ao custo de R$ 5.800,00, quantia arrecadada com auxílio de familiares e amigos. Requereu, dessa forma, o ressarcimento do valor desembolsado e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.
A parte ré em contestação confirma a negativa de autorização pela Auditoria Médica, sustentando a legalidade da conduta, uma vez que não há obrigatoriedade de custear o procedimento solicitado, por não ser de cobertura obrigatória, e sustenta, assim, ter observado o cumprimento das normas regulatórias e contratuais. Alega inexistir cobrança indevida, visto que o autor efetuou voluntariamente o pagamento do exame de forma particular.
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